Krebs, Kinderwunsch und Erhalt der Fruchtbarkeit

Interview mit Priv. Doz. Dr. med. Nicole Sänger

 

Warum ist es so wichtig als junger Krebspatient, vor Behandlungsbeginn geeignete Maßnahmen in Bezug auf die Fertilität zu ergreifen?

 

Der Erhalt einer bösartigen Diagnose stellt für die betreffenden Patientinnen ein emotional extrem belastendes Ereignis dar. Neben der Notwendigkeit einer operativen, chemo- oder strahlentherapeutischen Therapie, welche meist direkt im Anschluss an die Diagnosestellung eingeleitet wird, rückt bedingt durch die zunehmend besseren Überlebensraten onkologischer Patientinnen das Thema des Fertilitätserhalts in einen zentralen, stellenweise sogar existenziellen Fokus. Denn eine zytotoxische Systemtherapie oder Bestrahlung führt je nach Alter der Patientin und Therapieregime in eine vorrübergehende oder endgültige Amenorrhoe. Hormonveränderungen und Kinderlosigkeit können die Folge sein.

 

Eine flächendeckende Beratung über präventive Möglichkeiten scheint dabei trotz vorliegender Leitlinien und Empfehlungen ( AWMF online Leitlinien & Leitlinienprogramm Fertilitätserhalt bei onkologischen Therapien) noch immer nicht ausreichend umgesetzt, was die betroffene Patientin in die zusätzlich belastende Eigenverantwortung drängt. Derzeit finden gemäß Angaben der Deutschen Stiftung für „Junge Erwachsene mit Krebs“ nur bei etwa 8% aller neuerkrankten Patientinnen fertilitätserhaltende Maßnahmen statt. Das ist umso erstaunlicher, da die Beratung zum Thema Fruchtbarkeitserhalt je nach Zertifizierungssystem als eine notwendige Voraussetzungen zur Zertifizierung bestimmter Organzentren wie z.B. Brust- oder gynäkologischer Krebszentren zählt (OnkoZert - Zertifizierungsstelle).

Die Komplexität der Behandlungsoptionen erfordert eine rasche, reproduktionsmedizinische Betreuung. Welches Zentrum in Wohnortnähe zur Verfügung steht findet sich neben weiteren wichtigen Informationen auf der Homepage des Netzwerkvereins FertiPROTEKT e.V.

 

Welche Möglichkeiten des Fertilitätserhalts gibt es für Patientinnen und Patienten, die einem Kinderwunsch trotz einer Krebsbehandlung gerecht werden?

Zu den fertilitätserhaltenden Maßnahmen zählen:

 

• das Einfrieren (Kryokonservierung) befruchteter oder unbefruchteter Eizellen

• das Einfrieren (Kryokonservierung) von Eierstockgewebe,

• die operative Verlagerung der Eierstöcke aus dem Bestrahlungsfeld

• und/oder die medikamentöse Therapie mit GnRH-Agonisten

 

Grundsätzlich können die genannten Methoden einzeln oder kombiniert angewendet werden. Ziel der im Vorfeld obligaten und optimaler Weise zeitnahen Beratung ist es je nach individuellem Risikoprofil und Lebenssituation der Patientin eine Therapieoption zu erstellen. Diese berücksichtigt das Alter und die Diagnose der Patientin ebenso wie die gynäkologische Anamnese, die Art und Dauer der onkologischen Therapie, und das verbleibende Zeitfenster bis zum Start der Krebstherapie. Im Einzelnen bedeuten o.g. Maßnahmen folgendes:

 

1. Stimulation und Kryokonservierung fertilisierter (befruchteter) oder unfertilisierter (unbefruchteter) Eizellen.

Eine hormonelle Stimulation der Eierstöcke mit dem Ziel, unfertilisierte oder fertilisierte Oozyten zu kryokonservieren kann zu jedem Zeitpunkt des Zyklus gestartet werden und bedarf eines Behandlungszeitraums von mindestens 14 Tagen. Auch direkt hintereinander folgende Doppelstimulationen sind bei ausreichender Zeit. Bei hormonsensiblen Tumoren hat sich die zur Stimulation zeitgleiche Gabe eines „Aromataseinhibitors“ zur Reduzierung des peripheren Östrogenlevels bewährt. Die Entnahme der Eizellen erfolgt durch eine vaginale Punktion in Sedierung. Die befruchteten oder unbefruchteten Eizellen werden im Anschluss durch das Verfahren der „Vitrifikation“ bei -196° kryokonserviert, also eingefroren und bis zur gewünschten Umsetzung des Kinderwunschs gelagert. Der Erfolg dieser Methode ist mittlerweile durch zahlreiche Lebendgeburten gut dokumentiert.

 

2. Kryokonservierung von Eierstockgewebe:

Ist der Zeitpunkt zwischen Beratung zum Fertilitätserhalt und Umsetzung der onkologischen Therapie zu kurz, kann die Kryokonservierung von Ovargewebe angeboten werden. Sie kann binnen weniger Tage geplant werden und ermöglicht einen raschen Beginn der Chemotherapie oder Bestrahlung. In der Regel werden 50% eines Ovars mittels Bauchspiegelung entnommen und nach spezialisierter Aufbereitung eingefroren.

Eine Re- Transplantation ist derzeit nur bei Erkrankungen möglich, die kein erhöhtes Risiko für maligne Zellen im Eierstockgewebe aufweisen, wie z.B. beim Mamma-Karzinom. Das Gewebe wird dabei erneut durch eine Bauchspiegelung entweder in die seitliche Beckenwand nahe dem Eileiter oder den Eierstock selbst zurückgesetzt. Aktivitätszeichen des Gewebes zeigen sich nach ca. 3-6 Monaten und eine spontane Spontanschwangerschaft kann angestrebt werden. Gemäß den zwei größten Fallserien liegt die Geburtenrate pro Frau nach einer Transplantation derzeit bei ca. 30%.

 

3. Transposition der Ovarien:

Bei Patientinnen, die sich einer Bestrahlung unterziehen müssen, können die Ovarien ebenfalls mittels Bauchspiegelung (Laparoskopie) aus dem Bestrahlungsfeld heraus verlegt werden, indem der Eileiter/Eierstockkomplex allerdings meist von der Gebärmutter abgesetzt. Dies bietet v.a. die Möglichkeit, die körpereigene Hormonproduktion zu erhalten, eine natürliche Schwangerschaft kann dadurch nicht mehr eintreten. Auch kann die Bestrahlung der Gebärmutterschleimhaut zum Einnistungshindernis für eine Schwangerschaft werden.

 

4. Therapie mit GnRH-Agonisten:

Die medikamentöse Begleittherapie mit Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten (GnRHa) zeitgleich zur Chemotherapie soll der Inaktivierung und reduzierten Durchblutung der Eierstöcke dienen. Als Begleiteffekt kann im Verlauf ein andauerndes blutungsfreies Intervall eintreten, was vor allem das Risiko einer überperiodenstarken Menstruationsblutung unter Chemotherapie deutlich verringern kann. Gemäß aktuellen Studien reduzieren GnRHa dabei in den ersten 1-2 Jahren nach der Chemotherapie das Risiko eines vorzeitigen Eierstockfunktionsverlustes. Daten zum Langzeiteffekt sind jedoch derzeit noch unzureichend, weshalb insbesondere der alleinige Einsatz als fertilitätserhaltende Maßnahme kontrovers diskutiert werden sollte. Ferner müssen die Patientinnen über das Nebenwirkungsprofil in Form z.B. Wechseljahressymptomen oder der Beeinträchtigungen des Knochenstoffwechsels aufgeklärt werden.

 

Wo kann man als Betroffene Unterstützung finden?

Für die weiblichen Betroffenen werden alle Beratungen und durchgeführten Therapien im Register des FertiPROTEKT Netzwerk e.V. dokumentiert. Dieses wurde vor über 10 Jahren für eine flächendeckende Etablierung des Fertilitätserhalts betroffener Frauen gegründet und umfasst derzeit eine Mitgliederzahl von knapp 115 reproduktionsmedizinische Zentren und Kliniken aus Deutschland, Österreich und der Schweiz. Das Netzwerk stellt im internationalen Vergleich das Größte seiner Art dar und bietet den Mitgliedern wissenschaftlich evaluierte diagnosebezogenen Therapieempfehlungen. Patientinnen können sich auch eigenständig über die Website direkt an FertiPROTEKT wenden um Einzelheiten zu den möglichen Verfahren zu erhalten oder um ein passendes Zentrum in Wohnortnähe zu finden, sofern der behandelnde Onkologe nicht bereits Kontakt zu einem korrespondierenden Zentrum aufgenommen hat.

 

Wie hoch sind die von Ihnen beschriebenen Kosten und werden diese von der Krankenkasse übernommen?

Die Kosten für diese Behandlung werden derzeit im Regelfall von den Krankenkassen nicht übernommen. Ausnahme bildet hierbei die medikamentöse Begleit- Therapie mit GnRH- Analoga, welche bei malignen Erkrankungen i.d.R. erstattungspflichtig sind. Dennoch empfiehlt sich im jeden Fall die Nachfrage bei der Krankenkasse, sofern die Kryokonservierung befruchteter Eizellen geplant ist. Die Kosten hierfür belaufen sich je nach Zentrum, Medikamentenplan, Anzahl der stimulierten Zyklen und der schlussendlich gewonnen Eizellen um bis zu 4000 Euro. Die Kryokonservierung von Eierstockgewebe beläuft sich je nach Zentrum auf 650 -1000 Euro. Durch den aktuell eingereichten Gesetzesentwurf der Bundes- FDP zur Finanzierung Fertilitätserhaltender Maßnahmen kommt derzeit Bewegung in die politische Grunddiskussion. Maßgeblich zu diesem Erfolg beigetragen hat u.a. die Stiftung Junge Erwachsene mit Krebs beigetragen, welcher in beispielloser Feinarbeit das Thema salonfähig gemacht hat. Daraus resultierte kürzlich, dass Bundesgesundheitsminister Jens Spahn auf der Felix Burda Gala im Mai diesen Jahres versicherte, einen Finanzierungsvorschlag für die Erhaltung der Fruchtbarkeit junger Krebspatienten an den Bundestag durch sein Ministerium einzureichen. Somit gibt es Anlass zur Hoffnung für eine künftige Kostenübernahme, wenngleich die Umsetzung ein langwieriger Prozess werden könnte.

Dabei scheint der Wunsch nach einem eigenen Kind existentiell und mehr als verständlich. Eine mögliche Infertilität als in Folge einer Krebstherapie kann als großes Leid empfunden werden. Somit gilt, dass selbst im Falle einer schlechten Prognose oder eines zu kleinen Zeitraums bis zu Umsetzung der Krebstherapie, es sich dennoch empfiehlt den Betroffenen eine Beratung anzubieten, um sie dadurch in das Geschehen des ovariellen Funktionsverlust und dessen Therapienotwendigkeiten mit einzubeziehen. Eine klare Aussage kann auch in der Bewältigung dieser Situation als durchaus hilfreich empfunden werden.